Remplir votre dossier en ligne | Centre dentaire familial du Richelieu

Consentement à la collecte et à l'utilisation des renseignements personnels

Je donne mon consentement à la collecte, à l'utilisation et à la divulgation de mes renseignements personnels par le Centre dentaire familial du Richelieu dans le but de me fournir des services dentaires.

Je reconnais avoir reçu des informations sur la manière dont mes renseignements personnels seront collectés, utilisés, partagés, stockés et protégés, ainsi que sur mes droits. Ces informations se trouvent dans la politique de confidentialité.

Je comprends que ce consentement est valide tant que je suis patient de la clinique et que je peux le retirer en tout temps selon la procédure décrite dans la politique de confidentialité, ce qui pourrait toutefois empêcher la clinique de me fournir des services dentaires.

J'ai lu et compris les informations ci-dessus et je consens volontairement à la collecte et à l'utilisation des renseignements personnels telle que décrite.

Consentement à communiquer avec un professionnel de la santé (facultatif)

Médecin de famille, médecin spécialiste, pharmacien ou autre.

Nom

Fonction

Établissement ou téléphone

Je consens à ce que le dentiste et son personnel recueillent auprès de ce professionnel, ou lui communiquent, des renseignements pertinents au dossier.

J'ai rempli ce questionnaire médicodentaire au meilleur de ma connaissance.

Signature : tapez votre nom complet

Votre nom tapé vaut signature. La date de l'envoi est ajoutée automatiquement.

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